الإشتراك


طلب الإشتراك

الاسم
الجنسية
الرقم القومى    
رقم جواز السفر للاجنبي
العمر
النوع؟
محافظة سكنك
العنوان
التليفون
البريد الالكترونى
هل تعانى من مشاكل صحية/ أمراض مزمنة؟
فى حالة الإجابة بنعم أذكرها
لو حالة كونك أنثى، هل أنتى: (يجب ألا تكون حامل أو مرضعة ولا تخطط للحمل خلال السنة القادمة لمدة الدراسة وتكون منتظمة على وسيلة منع حمل فعالة)



هل تأكدت اصابتك بفيروس كورونا المستجد مؤخراً؟
هل تعانى من أى من الأعراض الآتية خلال ال 14 يوماً السابقة؟







هل سبق وتعرضت لحساسية من تطعيمات سابقة (حدوث طفح جلدى – ضيق بالتنفس – آلام بالبطن – تورم بالجسم) ؟
فى حالة الإجابة بنعم أذكرها
هل لديك حساسية من عقار طبى أو حساسية من أى شئ؟
فى حالة الإجابة بنعم أذكرها
هل تعانى (أنت أو لديك تاريخ مرضى فى العائلة) من أمراض عصبية مثل الصرع/ تشنجات؟
فى حالة الإجابة بنعم أذكرها
هل تعانى من أمراض وراثية أو ضعف عام بالجسم؟
هل تعانى من أى من الأمراض الآتية:







هل تتناول أى أدوية فى الوقت الحالى؟
فى حالة الإجابة بنعم أذكرها
هل تتناول علاج للدرن؟
هل تتناول أدوية لعلاج أمراض مناعية أو أدوية مثبطة للمناعة خلال ال 3 أشهر الماضية؟
هل خضعت لنقل الدم خلال ال 3 أشهر الماضية؟
هل لديك مشاكل بسيولة الدم أو حدوث تجلطات بالدم؟
هل خضعت مؤخراً لتجربة بحثية لعقار طبى أو ما شابه خلال ال 6 أشهر الماضية؟
هل تنوى استكمال جميع الخطوات للنهاية؟
بالضغط على زر الإشتراك فأنت تقر برغبتك الرسمية بالإشتراك فى هذه التجارب و تقر بمسئوليتك عن صحة البيانات التى قمت بإدخالها
إرسال طلب الإشتراك